Заведующему МБДОУ № 19 г. Азова

Левченко Татьяне Николаевне_
Регистрационный

№ ____

(Ф.И.О .заведующего )

от _______________________________________
от «___» _____________ 20
г.
представителя)полностью(последнее-при наличии)

Ф.И.О. родителя (законного

Проживающего по адресу: _________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Телефон: ______________________________________
Е-mаil: ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
_____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии)

Дата рождения ребенка _______________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия _________номер__________ , дата выдачи ____________
______________ г., кем выдан _________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания с указанием индекса)

в МБДОУ № 19 г. Азова в группу ___________________________________________________
[общеразвивающей, компенсирующей) направленности (нужное подчеркнуть) с 12
часовым пребыванием детей
Дата приема на обучение: « ______» ________________ 20 _____года
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в
том
числе русского языка как родного языка, выбираю _____________________________ язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(при
наличии) ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Основание: ______________________________________
заключение ППК; справка МСЭ (ИПРА при наличии)

Сроки освоения образовательной программы или части образовательной программы по
договору
(продолжительность обучения по договору)_________________________________________
Режим пребывания ребенка: _________________________дней; ______________________часов.
(кол-во дней в неделю)

(кол-во часов в день)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка:
мать ______________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее-при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка:
________________ серия ________ номер _________ , дата выдачи ____________ г., кем
выдан

Адрес места жительства: ______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона _______________________ , Е-mаil: _______________________________________
отец _______________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее-при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_________________ серия_________ номер _________ , дата выдачи ____________ г., кем выдан
Адрес места жительства:_______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона _________________________ , E-mail: _____________________________________
опекун ____________________________________________________________________________
Ф.И.О . законного представителя полностью (последнее-при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка:
_________________ серия_________ номер _________ , дата выдачи ____________ г., кем выдан
реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии): ______
Адрес места жительства:_______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона _________________________ , E-mail: _____________________________________
С
уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной
деятельности, с образовательными
программами
дошкольного
образования
и
другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен (а) К
заявлению прилагаю:
документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо
документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в
РФ;
□ свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства
-документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка;
□ документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
□ свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
фактического проживания ребенка;
□ документ психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
□ документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
□ документ, подтверждающий право заявителя на пребывание РФ (для иностранных граждан
или лиц без гражданства);
□ медицинское заключение.
Расписку о приеме документов на руки получил(а)
« ____ » _____________ 20 ___ г.

_____________ / _________________________________/
Подпись

(расшифровка подписи)

Заявление-согласие на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________, даю согласие на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и
передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации,
участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими лицами, заключившим
договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен
персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к
нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от
27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Подтверждаю, что, давая такое согласие. я
действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной
форме.
« ____ » _____________ 20 ___ г.

_____________ / _________________________________/
Подпись

(расшифровка подписи)